E-Service เทศบาลตำบลแม่ริม

ศูนย์บริการรับแจ้งคำร้องออนไลน์ ร้องเรียน-ร้องทุกข์ตรวจสอบและติดตามผลดำเนินการคำร้อง

แบบฟอร์ม ขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยความพิการ

หมายเหตุ: ในกรณีที่ต้องการมอบอำนาจให้บุคคลอื่นยื่นคำขอลงทะเบียนแทน ผู้รับมอบอำนาจจะต้องมายื่นแบบคำขอพร้อมด้วยเอกสารประกอบต่อเจ้าหน้าที่โดยตรงเท่านั้น หรือดาวน์โหลดแบบฟอร์มคำขอได้ในรายการเอกสารด้านล่าง

ประเภทความพิการ

ความพิการทางการเห็น
ความพิการทางสติปัญญา
ความพิการทางการได้ยินหรือสื่อความหมาย
ความพิการทางการเรียนรู้
ความพิการทางการเคลื่อนไหว
หรือทางร่างกาย
ความพิการทางออทิสติก
พิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม

ข้อมูลทั่วไป : สถานภาพรับสวัสดิการภาครัฐ

ยังไม่ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ
เคยได้รับ (ย้ายภูมิลำเนา) เข้ามาอยู่ใหม่เมื่อ
ได้รับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ
ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์
อื่นๆ(ระบุ)
มีอาชีพ(ระบุ)
รายได้ต่อเดือน (ระบุ)
มีความประสงค์รับการฝึกอาชีพ

มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยความพิการ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2566 โดยวิธีดังต่อไปนี้ (เลือก 1 วิธี)

รับเงินสดด้วยตนเอง
รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ/ผู้ดูแล
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ/ผู้ดูแล
ธนาคาร
สาขา
เลขที่บัญชี

พร้อมแนบเอกสาร ดังนี้

สำเนาบัตรประจำตัวคนพิการ
สำเนาทะเบียนบ้าน
สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ในกรณีผู้ขอรับเงินเบี้ยยังชีพความพิการประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพความพิการผ่านธนาคาร)
หนังสือมอบอำนาจพร้อมสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจผู้ดูแลคนพิการและผู้รับมอบอำนาจ(ในกรณียื่นคำขอแทน)
บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้
โทรศัพท์

เกี่ยวข้องโดยเป็น

บิดา-มารดา
บุตร
สามี- ภรรยา
พี่น้อง
อื่นๆ(ระบุ)
* หากท่านระบุเลขบัตรประชาชน ท่านสามารถใช้เลขบัตรในการล็อกอินได้

* กรุณาระบุหมายเลขโทรศัพท์มือถือ 1 หมายเลขเท่านั้น และกรอกเฉพาะตัวเลขโดยไม่ต้องเว้นวรรค เช่น 0812345678

เกิดวันที่
เดือน
พ.ศ.


โสด
สมรส
หม้าย
หย่าร้าง
แยกกันอยู่
อื่นๆ(ระบุ)



เทศบาลตำบลแม่ริม เลขที่ 333 ถ.แม่ริม-สันทราย หมู่ 8 ต.ริมใต้ อ.แม่ริม จ.เชียงใหม่ 50180 โทร 053-297613, 053-299523 โทรสาร ต่อ 200
Email: tmaerim@gmail.com เว็บไซต์: www.maerim.go.th

?>